Flertalet brister bakom vårdmiss
Olika journalsystem, svagheter i kommunikationen och brister i vårdcentralens kompetens i att ta hand om patienter med autism.Det är orsakerna till att en 11-årig flicka med ett mynt i halsen inte fick den hjälp hon behövde på vårdcentralen i Slite.
Det var den 23 mars som flickan fick ned myntet i halsen. Hon är autistisk och kan inte tala, men lyckades förmedla till sina föräldrar vad som hänt.
Ambulanshelikopter tillkallades och en öronläkare konsulterades per telefon. Eftersom flickan verkade må bra beslutade man sig för att avvakta.
Journalsystemen olika
Tre dagar senare åker mamman med flickan till vårdcentralen i Slite eftersom hon hade ont i halsen och svårt att äta och dricka. Läkaren ställde diagnosen halsfluss och skrev ut penicillin.
Men flickan blev sämre och den 29 mars åkte de till barnmottagningen på lasarettet. Röntgen visade att flickan hade ett mynt som fastnat högt upp i matstrupen. Under narkos togs myntet bort och flickans besvär försvann.
Flickans mamma var kritisk till att läkaren på vårdcentralen inte undersökt dottern ordentligt.
Enligt utredningen som nu gjorts hade mottagningssköterskan inte uppfattat att mamma berättat om myntet.
Mamman å sin sida berättade inte om det för läkaren eftersom hon redan sagt vad som hänt till sköterskan.
Vårdcentralerna har inte samma journalsystem som lasarettet, därför kunde läkaren i Slite inte få fram uppgifter om flickans kontakt med slutenvården.
Journalsystemen i sjukvården ska integreras under nästa år.
Kunde tas bättre om hand
Bland övriga åtgärder som föreslås i utredningen är att en mer detaljerad information kan behöva antecknas när någon bokar tid för besök på vårdcentralen.
Om vårdcentralen fått veta att flickan är rädd för vita rockar och blir motoriskt orolig av att vänta hade hon kunnat tas om hand på ett bättre sätt. Och då hade mamman kanske kunnat berätta mer utförligt om vad som hänt innan besöket istället för att behöva ägna sig åt att lugna och stödja den stressade dottern, skriver utredarna.
"Vi är inte nöjda"
Dessutom behövs tydliga dokumenterade rutiner, lättåtkomlig information i journalsystemet och kunskap hos personalen om funktionshindrade patienters behov för bättre omhändertagande.
– Vi är inte nöjda med utredningen. Det framstår som att jag inte berättat vad som hänt, säger flickans mamma.
– Allt det här har varit väldigt jobbigt för oss. Både själva händelsen och all uppmärksamhet i tidningarna. Just nu vill vi bara glömma det här och gå vidare.
Så jobbar vi med nyheter