Anmälan gjordes av en anhörig till patienten som upptäckte att sonden var felaktigt inställd på kontinuerlig matning, vilket innebar att patienten fick nästan tre gånger mer sondnäring än ordinerat.

Patienten blev rosslig och fick problem med andningen och morgonen efter kördes patienten till sjukhus där det konstaterades lunginflammation till följd av att sondnäring inandats.

Ivo bedömer att socialnämnden inte haft tillräckliga rutiner för att säkerställa patientsäkerheten. Ivo finner bland annat att instruktionen som fanns att tillgå vid tillfället saknade uppgifter om vilken person instruktionen gällde, vilken näring och vilken mängd som ordinerats samt vem som ordinerat sondnäringen.