Haverikommissionen lägger en del av skulden på Destination Gotland
För ett år sedan inträffade en dödsolycka under en utrymningsövning ombord på färjan m/s Visbyen elektriker klämdes till döds av en vattentät dörr i fartygets maskinrum. Nu har haverikommissionens rapport kommit och i den läggs en del av skulden för olyckan på rederiledningen samt även på elektrikern.
Övningsscenariot var att brand hade utbrutit i fartygets maskinrum och att passagerarna, 318 statister, skulle utrymma fartyget.
Från bryggan meddelades via fartygets högtalarsystem att de vattentäta dörrarna skulle stängas om två sekunder men meddelandet hördes inte ute i maskinutrymmena där elektrikern befann sig och därefter stängdes de vattentäta dörrarna i fartygets maskinrum. Inte heller kunde elektrikern se att dörrarna hade aktiverats från bryggan. När han skulle passera den vattentäta dörren stängdes den på bara sju sekunder. Elektrikern var helt oförberedd på detta och klämdes till döds i dörren.
<span class=MR>Kände fartyget väl</span>
Av haverikommissionens rapport framgår att den förolyckade elektrikern tidigare hade ingått i besättningen men var nu tillfälligt anställd som elingenjör och reparatör. Han var stationerad och boende i Visby och arbetade ombord när fartyget låg i Visby. Han var mycket erfaren och kände fartyget väl.
Vid det aktuella tillfället arbetade han med kontroll och provning av olika system ombord. Natten till den 10 april provade han bl a högtalarsystemet. På morgonen den 10 april diskuterade han kortfattat med maskinchefen om hans arbete skulle komma att påverkas av Sjöfartsinspektionens operativa kontrollde kom fram till att han kunde arbeta i maskinrummet utan att beröras av övningen.
I haverikommissionens rapport konstateras att elektrikern sannolikt själv orsakade olyckan eftersom han inte följde de instruktioner som fanns för att passera dörren på ett säkert sätt. Han skulle ha låtit dörren gå helt upp innan han tog sig igenom dörröppningen.
I rapporten står det att reparatören visserligen var erfaren och kände väl till att dörrarna hade stor stängningskraft men för någon som arbetar länge på samma plats och utför många arbetsmoment rutinmässigt bli det naturligt att spara in på moment som uppfattas som välkända, välkontrollerade och dessutom onödigt tidskrävande. Ett sådant moment kan vara att behöva vänta i flera tiotal sekunder medan en vattentät dörr öppnas helt och lämnar en öppning som är över en meter bred. Samtidigt behöver man själv bara en halv meters öppning för att passera. Kanske ska man bara utföra en kort arbetsuppgift på andra sidan dörren innan man ska tillbaka genom samma dörr.
Erfarenheter från andra rederier visar att det är vanligt att de som har till uppgift att manövrera vattentäta dörrar frestas att förkorta manövern genom att endast öppna delvis och att passera utan att först fatta tag i spaken på andra sidan och detta har lett till ett antal allvarliga olyckor på svenska och utländska fartyg.
<span class=MR>Dörren vände direkt</span>
När reparatören kom till den aktuella dörren fann han den stängd, synbarligen på vanligt sätt. Förts när han släppte spaken med vilken han börjat öppna dörren vände den direkt och började stängas igen, istället för som tidigare stanna i sitt läge. På detta var han oförberedd och om han då bara öppnat dörren delvis blev han överraskad och hann inte igenom utan blev klämd. Eftersom han passerade öppningen med ryggen mot dörrbladet var det inte ens säkert att han noterade att dörren började stängas.
Haverikommissionen lägger också en del av skulden på rederiledningen och de som var ansvariga för övningen. I rapporten påpekas att det borde finnas varningslampor vid dörren som signalerar när dörren manövreras från bryggan.
Kommissionen har även hittat brister i rederiets säkerhetshandbok när det gäller hur de vattentäta dörrarna ska hanteras.
En förklaring till att ledningen gjorde fel kan vara en hög stressnivå på bryggan och en i ledningen har uppgett till haverikommissionen att han bara hade sovit tre timmar under de två dygnen före övningen p g a olika arbetsuppgifter och störande provningar ombord.
Rederiledningen har nu fått instruktioner från haverikommissionen att sätta upp varningssignaler vid de vattentäta dörrarna som visar att dörrarna är aktiverade från bryggan, att sätta vredet till dörrarna under en avtagbar kåpa på bryggan, att säkerhetsrutinerna förbättras när de gäller de vattentäta dörrarna och att rederiet tillsammans med Sjöfartsinspektionen särskilt går igenom de farliga momenten vid övningar så att ingen person kommer till skada.
Så jobbar vi med nyheter