Det var i december 2016 som en person föll och bröt lårbenet och opererades vid Visby lasarett. En vecka senare visade röntgen att foten var inåtroterad och patienten opererades på nytt.
Enligt anmälan till IVO var den första operationen felaktigt gjord, vilket ledde till längre vårdtid, ökade smärtor och nedsatt allmäntillstånd.
IVO skriver i sitt beslut att operationen av höftfrakturen var korrekt utförd och att felrotationen inte kan härröras till en felaktigt utförd operation.
"Rotationsfelställning av lårbenet vid komplexa höftfrakturer är en känd komplikation som inte alltid går att undvika trots adekvat vård" skriver IVO i beslutet.