"Vi tar det här på stort allvar och tycker att det är bekymmersamt", säger Marica Gardell, socialdirektör på Region Gotland.
Efter nyheten om missförhållanden på äldreboendet Attendo på Terra Nova begärde GT ut de avvikelserapporter som gjorts av personalen. Det är bitvis skrämmande läsning. Mellan den 1 juni och 17 november 2021 har 121 avvikelser rapporterats. De handlar om allt från sensorlarm som varit vridna åt fel håll och mat som inte tempererats klokt, till allvarliga missförhållanden.
Så här lyder en av avvikelserna:
"Hittar den boende liggandes på sida i sängen med ansiktet nertryckt i kudden. Vänder fort undan den boende och ser då att kudden är genomsvettig och ansiktet är svullet och väldigt rött. [...] Ser skräckslagen ut! Det ska tilläggas att den boende inte klarar av att vända sig själv i sängen."
En annan rapport lyder:
"Morgonpersonal upptäcker att kund är naken, full med intorkad avföring på kroppen, sår på knä, och mycket, mycket orolig och upprörd."
Flera av rapporterna vittnar om brukare som fått sina tår klämda i sänggrinden:
"Personal kommer in till kund på morgonen och ser att fot och säng är blodig. Sår på två tår höger fot. Förmodligen har nattpersonal tagit ner grinden och foten har kommit i kläm."
"Har vid två tillfällen blivit klämd i sänggrind. Blödande sår uppkommit båda gångerna."
Det finns också flera rapporter om brukare som inte fått sina inkontinensskydd eller kateterpåsar bytta, vilket resulterat i intorkad avföring och sprängfyllda påsar. Det rapporteras även om sängar som inte varit låsta eller för högt upphissade.
Enligt en av avvikelserna upptäckte morgonpersonal att en brukare legat med avföring i sängen och på väggen. "Det måste ha hänt under natten och kund måste ha legat i det minst 4 timmar", skriver de.
En brukare har blivit sittande i sin rullstol på rummet i minst 2,5 timmar, trots återkommande larm. "Den boende var ledsen/upprörd."
En person skriver att två brukare inte fått i sig mat. När hen frågar personalen konstaterar de att det bara fanns mat till en av dem. "Jag la märke till att personalen själv satt och åt mat medans jag fick denna information", skriver personen.
Andra vittnar om personalbrist:
"Jag var helt själv med ansvar över 11 boende. Detta borde inte få inträffa."
Regionen har tidigare sagt att vissa av händelserna är så allvarliga att de kan komma att behöva lex Sarah- eller polisanmälas.
– Det är Attendos ansvar att göra lex Sarah och polisanmäla, sedan vi följer upp, säger socialdirektör Marica Gardell.
Exakt vilka händelser det handlar om vill hon inte gå in på:
– Vi gör den bedömningen eftersom det kan röja den enskilde.
Hon kan dock bekräfta att det handlar om ett ärende som kan komma att polisanmälas.
– Vi tar det här på stort allvar och tycker att det är bekymmersamt.
Under tisdagen ska förvaltningsledningen och politiker från socialnämnden ha ett möte med ansvariga på Attendo.
– Vi ska redovisa vad vi har gjort och sett, och Attendo ska redogöra för vad de gör åt situationen. Sedan ska politikerna få ställa sina frågor, säger Marica Gardell.
Nästa vecka sammanträder socialnämnden. Då kommer en av punkterna på dagordningen att handla om avvikelserna.
– Vi kommer att följa dem väldigt noga. Vad gör Attendo åt avvikelserna, och kan vi se några mönster?
121 avvikelser på mindre än ett halvår. Är det normalt?
– Det är jättesvårt att säga om det är en normal mängd. Det beror på boendets storlek, om boendet har demensavdelning, om omsättningen av personal är stor, och så vidare. Alla verksamheter har avvikelser. Mest oroliga blir vi när vi inte får in några avvikelser.
Attendo Terra Nova, som har totalt 60 platser, består av både särskilt boende och demensboende.
Enligt rapporterna har problemen pågått länge. Varför har de inte åtgärdats tidigare?
– Vi hade en kvalitetsuppföljning i juni, som gjordes i början av året. Då såg vi inte riktigt de här avvikelserna. Vi såg inte mängden av samma saker, vilket gör att vi har en helt annan situation i dag jämfört med i våras. Det är också fler anhöriga som hört av sig under hösten, som haft synpunkter på vården av deras nära och kära. Det är det här vi agerar på, säger Marica Gardell och fortsätter:
– Det är klart att vi hade reagerat tidigare om Attendo hört av sig till oss. Det måste man göra som utförare, oavsett om det är privat eller ett av våra boenden. I det här fallet är det vi som begärt in avvikelserna.