Kvinnan sökte först till sin vårdcentral för sväljningssvårigheter och remitterades till röntgen som ett oprioriterat fall. När hon sedan på nytt sökte till värdcentralen fyra månader senare blev hon remitterad med hög prioritet till specialistmottagning på Visby lasarett. Där konstaterade man att patienten hade en malign tumör.
– Den händelseanalys som verksamheten gjort har påvisat bristande kunskap i SVF (standardiserade vårdförlopp i cancervården, reds anm) och att information om dessa förlopp är svårt att hitta, säger Gunnar Ramstedt, chefläkare i hälso- och sjukvårdsförvaltningen.