Spädbarnet kom in till akuten med feber och luftvägssymptom men fick efter undersökning åka hem igen. Dagen efter återkommer barnet med svår andnöd och avlider på sjukhuset trots intensiva behandlingsåtgärder. Hela händelseförloppet sker inom lite drygt ett dygn.
– Det är ganska många brister i handläggningen under en relativt kort tid. Det är mycket som görs när någon är akut sjuk som det här spädbarnet, säger Gunnar Ramstedt, chefsläkare vid Hälso- och sjukvårdsförvaltningen på Region Gotland.
Händelseanalysen som gjordes har visat på flera saker som inte gått till som de skulle, och utifrån de fel som upptäckts har nu en omfattande handlingsplan skapats för att ändra på flera saker i rutiner och kommunikation.
–Vid det första besöket på akuten fanns det osäkerheter om det här var ett högprioriterat patientfall eller inte. Utredningen har visat att det inte fanns någon tydlig rutin för hur man skulle signalera vilken prioritet man gett patienten vid kontakten med bakjouren, säger Gunnar Ramstedt.
Utöver rutinerna var även kommunikationen bristande i flera led i vårdkedjan.
– Det var till exempel mycket kommunikationsmissar mellan olika yrkesgrupper i omhändertagandet. När barnet kom tillbaka till akuten var ett fel att barnet togs direkt till barnmottagningen, och man gjorde inte heller en bedömning av hur akut läget var. Det fanns brister i kunskapen om omhändertagandet av akut sjuka barn, säger Gunnar Ramstedt.
Personalen har även i vissa lägen haft olika uppfattning om hur alarmerande symptomen var.
– Där handlar det om att vi som yrkespersoner kan kommunicera bra med varandra. Om jag till exempel inte uppfattar att barnet mår dåligt, men du gör det. Så gäller det ju att du förmedlar det till mig så att jag förstår det.
Några av åtgärderna i handlingsplanen blev därför att förtydliga hur organisationen ser ut när man tar hand om barn som kommer in akut. Och även utbildning av personal om hur man tar hand om små, svårt sjuka barn. Man har även genomfört en utbildning av akutens personal kring så kallad triagering av små barn, det vill säga hur man bedömer hur akuta besvären är när de kommer till akuten.
– Man behöver upprätthålla kompetensen på akutmottagningen dygnet runt om hur man tar hand om små barn. Man har en målsättning numera att det ska finnas någon barnkunnig bland omvårdnadspersonalen på akuten vid varje pass, säger Gunnar Ramstedt.