Tingsbrogården har 32 vårdplatser avsedda för demenssjuka. Personal har larmat om underbemanning och uppgivenhet.
Undersköterskor på Tingsbrogården slår larm. De har berättat hur neddragningar och brist på personal drabbar både dem själva och deras arbetsmiljö, men också de 32 som bor på demensboendet. Enligt personalen gör underbemanningen att de inte hinner med i omvårdnad och att det ofta sker misstag. De har då en skyldighet att anmäla vad som brustit.
Helagotland har begärt ut avvikelserna i vården på Tingsbrogården mellan den 1 januari till den 29 oktober i år. I pappersform handlar det om flera kilo handlingar, som sekretessprövats av Region Gotland.
Under de tio månaderna skrev personalen på Tingsbrogården sammanlagt 361 avvikelser. Det kan jämföras med 121 avvikelserapporter under ett halvår hos det privata vårdbolaget Attendos boende, där regionen sedermera agerade och tog över driften av.
I antal är fallolyckorna inomhus de absolut vanligaste på Tingsbrogården. Boende med demenssjukdom har exempelvis halkat ur sängar och fåtöljer. De har också missat toalettstolen och fallit när de ska gå på toaletten.
En tidig morgon i januari sattes en boende i en stol i duschen, men halkade på grund av avföring över hela kroppen och landade på golvet. Tack vare att personal kunde fånga upp mannen fick han inga skador av fallet.
Flera rapporter vittnar om boende som har slagit sig blodiga efter att ha fallit inne i badrum. De har förts till akuten på Visby lasarett för att sys och få omplåstring. Vissa har behövt köras till tandläkare.
Anmälningarna på Tingsbrogården under tio månader i år, sorterade i mappar. Det största antalet gäller fallolyckor, med 159 vårdavvikelser på 32 boende.
En morgon i april hittades en kvinna liggande på golvet i sitt rum, liggande på magen med ansiktet nedåt.
”Nerkissad, iskall, en trasig sänglampa ligger på golvet”, skrev personalen i sin rapport. Där berättade man också att kvinnan då hade rosslig andning, inte pratade och hade slagit ansiktet svullet, vilket gjorde att ambulans tillkallades.
Vid flera tillfällen har boende fallit på grund av felplacerade snurrfåtöljer. I oktober skedde det till och med två dagar i rad. I det ena fallet blev det akuttransport till Visby lasarett och i det andra visade det sig vara en så allvarlig fraktur att det krävdes operation.
Boende har vid flera tillfällen blivit aggressiva och utagerande. Vid ett tillfälle i mars blev en boende upprörd i matsalen och kastade sin tallrik i golvet. Personalen berättar i sin anmälan att man hade tänkt be ansvarig sjuksköterska ge lugnande medicin, men att allt gick fort.
”Alla andra boende blev rädda, oroliga. Jag tog överfallslarmet. Tryckte på den. Medan vi väntade på polisen”, skriver personalen och berättar att två poliser kom till Tingsbrogården och kunde lugna ner stämningen.
Så här kan en fallolycka på Tingsbrogården se ut, i rapporterna om avvikelser och missar i omvårdnaden om de boende.
Ett fönster som lämnats öppet i oktober gjorde den boendes rum kallt, personalbrist gjorde att en annan boende inte fick duscha på en hel vecka i april. I maj klagade en boende på det som serverades till kvällsfikat. Personalen upptäckte då att mannen hade stoppat i sig cigarettfimpar från ett askfat som stod på bordet.
Felmedicinering, eller helt utebliven medicinering, har lett till flera anmälningar. Vid ett tillfälle i september fick en boende en annans medicin. Ansvarig personal konstaterade att det inte får förekomma, och att den inte kan förstå hur felet kunnat begås:
”Just nu är det bara huller om buller i huvudet”, avslutades beskrivningen i anmälan.
Vid ett annat tillfälle under våren konstaterade den personal som började arbeta på eftermiddagen att ingen av de boende på avdelningen hade fått sina mediciner. Vid flera tillfällen har också tabletter hittats utan förklaring på golv och i de boendes sängar.
Tingsbrogårdens personal slog under tio månader i år larm om 361 brister eller avvikelser. Boende som ramlar, halkar i avföring, eller inte får sin medicin hör dit. Vid ett tillfälle fick polis tillkallas, för att lugna ner stämningen.
Att personalen på Tingsbrogården gör vad lagen kräver och anmäler alla avvikelser, menar Region Gotlands äldreboendechef Marit Lindgren är helt rätt.
– Vi behöver nu arbeta vidare med bemötande, ledning och styrning, och hur vi möter upp det här tillsammans med medarbetarna på stället, säger hon.
När det gäller de många fallolyckor som skett på boendet finns det enkla åtgärder som borde kunna ha riskanalyserats tidigare, menar hon.
– Några saker kan vi få ordning på ganska snabbt. Det finns till exempel snurrfåtöljer som man absolut inte bör ha, säger Marit Lindgren.
Tingsbrogårdens personal har fått nog. Några av dem berättade i en tidigare artikel om underbemanning och en pressad situation på jobbet.
För bara ett par veckor sedan tillsattes en ny chef på Tingsbrogården. Marit Lindgren berättar att de många avvikelserna är en del av det man nu arbetar vidare med.
– Vi behöver hjälpa den nya chefen att få ordning och reda, och ta tag i det här, säger hon.
För anhöriga som har sina gamla boende på Tingsbrogården finns absolut ingen anledning till oro, menar Marit Lindgren.
– Det finns en otrolig kompetens och engagemang hos personalen på Tingsbrogården. Vi ska bara hjälpa till att styra upp det och jag hoppas verkligen att alla ska känna sig trygga. Vi gör allt vi kan, tyvärr händer det saker ändå, och det beklagar vi, säger hon.