Det brast i kommunikationen mellan socialförvaltningen och elbolaget. Följden blev att elen till det äldre paret stängdes av strax innan en helg i oktober förra året.
I två dygn fick de bo i sitt hus på landet, utan fungerande värme.
Det var en socialtjänsteman på hembesök som slog larm om att huset saknade el. Han gjorde förgäves upprepade försök att rapportera problemet vidare till ansvariga vid förvaltningen. Följden blev att paret fick klara sig hela helgen utan uppvärmning.
Först på måndagen kunde strömmen kopplas på igen.
Någonstans i kommunikationen mellan primärvården och socialtjänstens enheter för beroendevård och stöd- och försörjning brast det, säger Per-Johan Fernström:
- Det är brister i kommunikationen mellan olika enheter i regionen och i kontakterna mot elbolaget. Det har inte fungerat, konstaterar Per-Johan Fernström, chef för beroendevården inom Region Gotland. Han gjorde nyligen en anmälan enligt Lex Sarah till Socialstyrelsen.
Hur illa var det för paret?
- Jag var själv inte hemma hos dem, men jag antar att om det varit riktigt illa hade de kontaktat anhöriga eller socialjouren så hade man kunnat lösa det med gasolkaminer eller liknande. Men det är klart att det var kallt för dem, säger Per-Johan Fernström.
Men ni bedömer det som ett allvarligt missförhållande?
- Ja, om ett äldre par blir utan ström för att vår kommunikation i regionen inte fungerat är det ett allvarligt missförhållande, även om jag inte tror att det var fara för liv. Man ska inte behöva vara hemma utan ström därför att vi inte har kommunicerat.
Per-Johan Fernström säger att regionen efter händelsen sett över sina rutiner:
- Det är den mänskliga faktorn som ligger bakom. Jag tror inte att det här kommer att hända igen i närtid.