Det var i december som hemtjänsten beslutade sig för att bara besöka en brukare en gång under natten istället för de två besök som var planerade. Detta på grund av att det var snöstorm. Brukaren var i livets slutskede och i behov av palliativ vård. Men på grund av brister i dokumentationen och kommunikationen mellan hemsjukvård och hemtjänst hade inte hemtjänstens nattpersonal fått informationen om att brukaren behövde palliativ vård och omsorg.
Personen som bara fick ett besök dog under natten. Hade hemtjänstpersonalen känt till att brukaren var i ett palliativt tillstånd hade tillsynen prioriterats på ett annat sätt och haft ett annat innehåll menar regionens kvalitetschef Öystein Berge:
– Hemtjänsten har en rutin som beskriver arbetssätt vid palliativ vård och vård i livets slutskede. Det är mycket viktigt att den följs och här har det brustit, säger han.
Händelsen anmäldes och har utretts enligt lex Sarah som en påtaglig risk för allvarligt ett missförhållande.
Flera åtgärder kring informationsöverlämningen har nu vidtagits för att misstaget inte ska kunna göras om igen.
– Palliativ vård är viktigt och när en brukare går in i palliativ vård ska vi finnas där, säger Öystein Berge.
Den som bedriver en verksamhet inom socialtjänsten och lagen om särskilt stöd och service till vissa funktionshindrade är skyldig att anmäla allvarliga missförhållanden eller risker för det enligt lex Sarah.