När brukaren skulle förflyttas föll denne i stället i golvet. En liten sårskada syntes efter fallet, där brukaren hade slagit i huvudet, men eftersom det bara verkade vara en liten sårskada så antog personalen att skadan var måttlig.
Efter några veckor försämrades måendet för den skadade, och det visade sig att skadan var större än de först trott, och att brukaren behövde sjukhusvård.
Nu berättar regionen i ett pressmeddelande att man anmält händelsen till Ivo (Inspektionen för vård- och omsorg) enligt lex Maria.
– Det här är en mycket allvarlig händelse som absolut inte ska inträffa. Fördröjningen i bedömning av skadan och bristande uppföljning av symtom och vidtagna åtgärder har orsakat förlängt lidande och väsentligt ökat vårdbehov och vi har beslutat att anmäla händelsen till Ivo enligt lex Maria, säger medicinskt ansvarig sjuksköterska för socialförvaltningen, Kerstin Ahlqvist.
Efter händelsen har verksamheten beslutat om åtgärder för att förhindra att något liknande händer igen. c