Personen fick hjälp med att gå på toaletten vid halvsextiden på morgonen av nattpersonalen. Cirka två och en halv timme senare upptäcktes personen, fortfarande kvar på toaletten, av morgonpersonal. Händelsen har lex Sarah-anmälts till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, och utretts av Region Gotland.
För att liknande händelser inte ska ske igen har man kompletterat rutinen för avstämning innan personalen går hem. Det är också beslutat att nattpersonalen inte ska lämna avdelningen förrän man hjälpt klart brukaren.
Region Gotland har bedömt händelsen som en påtaglig risk för att allvarligt missförhållande.