Mannen kontaktade sin vårdcentral för kraftig viktnedgång och fick träffa två olika läkare de första månaderna. Ingen av läkarna misstänkte att orsaken kunde vara cancer. Efter ett halvår fick mannen även svårt att svälja och efter att han röntgats konstaterades cancer som spridit sig i kroppen. Mannen fick palliativ behandling och avled senare.
Händelsen inträffade förra året och har utretts av vårdcentralen. Utredningen visar att kunskapen brister i rutinen Standardiserade vårdförlopp för cancervården, vilket ska lösas med utbildning, checklistor och lathundar.
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har anmält händelsen till IVO enligt lex Maria.