En av lex maria-anmälningarna gäller en 71-årig man som vid ett rutinbesök på sin vårdcentral berättade att han sedan ett halvår led av synrubbningar i form av dubbelseende.
Läkaren skrev remiss till neurolog och beställde röntgen. Men bara några veckor senare svimmade mannen plötsligt och fick föras till akuten.
Han röntgades, men utan att några fel upptäcktes. Sex veckor senare fick han besöka en läkare på neurologmottagningen, och han fick ännu en tid för röntgen, men utan begäran om prioritering.
Diagnosen fördröjdes
Mannen blev snabbt sjukare och när röntgen gjordes efter fyra månaders väntan upptäcktes att han drabbats av hjärntumör. Han behandlades med cellgifter men avled två månader efter att diagnosen fastsällts.
- Mannen avled eftersom diagnosen fördröjdes i väntan på undersökning, konstaterar Gunnar Ramstedt.
Förlamad i benen
Den andra anmälan gäller en 71-årig kvinna som led av klämda nerver i ryggslutet. Undersökningen visade att det var omöjligt att operera, i stället fick kvinnan en kateter för smärtstillning till ryggradskanalen.
Bara tre dagar senare insjuknade patienten i blodförgiftning av stafylokocker, som i sin tur ledde till en svårbehandlad infektion i en ryggkota. Kvinnan vårdas fortfarande på lasarettet och är förlamad i benen.
Oerhörda konsekvenser
Chefläkaren Gunnar Ramstedt ser så allvarligt på händelserna att han låtit publicera en offentlig ursäkt på Region Gotlands hemsida.
- Detta är skador som fått oerhörda konsekvenser för de drabbade. Från sjukvårdens sida vill jag framföra vår djupt kända ursäkt till dessa patienter och, eller, deras anhöriga.
Fallen kommer att utredas internt, och ska sedan lämnas över till Socialstyrelsen för vidare granskning tillsammans med lex maria-anmälningarna.
- Vårdskador är oavsiktliga. Hur mycket vi än önskar det kan vi inte göra dem ogjorda. Ibland är det inte säkert att utgången skulle bli annorlunda, men om vården brustit i sina rutiner kan vi inte efteråt hävda "vi gjorde allt vi kunde" och då måste vi rannsaka oss. Samma fel får inte hända igen, skriver Gunnar Ramstedt.
GT sökte i går både Ramstedt och sjukvårdschefen Anders Sylvan för ytterligare kommentarer, men utan framgång.