Erinran efter slarv med röntgenbilder

I mars förra året var den nu 47-åriga kvinnan på mammografiscreening på röntgenavdelningen vid Visby lasarett. Hon påpekade för sköterskan att hon känt knölar i ena bröstet och sköterskan antecknade detta.

Försämring av sjukdomen
När kvinnan fick svar från S:t Görans sjukhus, som skulle granska bilderna, stod det i utlåtandet att allt var normalt trots att röntgenbilderna visade påtagliga tecken på cancer.
-Eftersom jag fick ett felaktigt svar så fortsatte tumörerna att växa och jag sökte åter läkare på bröstmottagningen i Visby i början av juni. Några dagar senare fick jag svar att jag hade avancerad cancer, även hudförändringar. Tumörerna var så stora att jag måste för tre-fyra cytostatikabehandlingar innan jag kan opereras. Det felaktiga svaret har lett till en försämring av min sjukdom och försämrat mina chanser att överleva, skriver kvinnan i anmälan.
Hon anmälde dels en röntgenläkare i Visby som hon ansåg ansvarig för att rutinerna kring avläsningen av bilder inte fungerade, dels två läkare på S:t Görans sjukhus som inte läst av hennes bilder direkt.
Normalt granskas bilderna först på Visby lasarett och sänds därefter för dubbelgranskning på S:t Göran. Men ibland finns ingen på Visby lasarett som kan granska bilderna och då för S:t Görans sjukhus både primär- och dubbelgranska bilderna. Så var det i det här fallet.

Fel bilder
Läkarna på S:t Göran tittade dock på fel bilder, de var från kvinnans tidigare mammografiundersökning 1998 och då var brösten friska. Läkarna tror att röntgensköterskan inte hade hängt upp de nya bilderna, utan bara de gamla som används som jämförelse. Och de kritiserar rutinerna vid mammografiscreeningen i Visby.
-Vi kallar personer som är födda samma dag i månaden, i Visby kallas kvinnorna områdesvis och i bokstavsordning. Det gör att vi kan ha många bilder intill varandra med kvinnor med liknande efternamn och föddelsenummer. Det kräver enorm uppmärksamhet. Att vi som läkare brustit i uppmärksamhet när det gäller att kontrollera att det är rätt bilder beklagar vi djupt och tar självklart på oss skulden för detta, skriver de.

Ändrade rutiner
Läkarna på S:t Görans sjukhus föreslår att rutinerna vid Visby lasarett ändras för att det inte ska hända igen. Att man inte kallar kvinnor i alfabetisk ordning, att en första granskning alltid sker i Visby samt medger att granskande läkare på mammografiavdelningen på S:t Göran skärper sig ytterligare.
Men hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd tycker att rutinerna vid Visby lasarett är adekvata och att ingen kritik kan riktas mot läkaren där. Däremot riktar de kritik mot att granskningen av fel bilder tyder på att läkarna på S:t Göran av oaktsamhet inte fullgjort sina skyldigheter i yrkesutövningen. Felen är varken ringa eller ursäktliga och ansvarsnämnden ålägger därför var och en en erinran.