En person avlider efter bristfällig bedömning av patientens läkemedelsjournal. Detta anmäler vårdgivaren Region Gotland i början av juni, enligt lex Maria, till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
Patienten, som drabbats av en blodpropp i hjärnan efter vaccinationen mot Covid-19, sattes att medicinera ett blodförtunnande medel som förebygger blodpropp. Tio månader senare upphörde behandlingen efter att en detaljerad röntgen visat på en förbättrad hälsobild.
Fyra månader senare söker patienten vård igen, den här gången hos en vårdcentral för smärta i benet. På vårdcentralen berättar patienten att hen har ont i vaden, och uttrycker oro för att det skulle kunna vara en blodpropp i benet. Patientens läkemedelslista var dock inte uppdaterad, och vårdcentralen fick uppfattningen att personen fortfarande gick på blodförtunnande medicin. Därför gjordes ingen ultraljudsundersökning för att utesluta blodpropp i vaden.
14 dagar senare hittas patienten avliden i sitt hem. Obduktionen visar att lungembolier, blodproppar i lungan, var dödsorsaken. Vid blodpropp i benet kan proppen följa med blodet till lungan, den vanligaste behandlingen som används då är blodförtunnande medicin.
Ivo bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelsen och väljer att avsluta ärendet.