Händelsen inträffade inom Region Gotlands hemtjänst under hösten 2023.
Den drabbade brukarens medicin förväxlades av personalen med en annan brukares. Händelsen upptäcktes samma kväll, men då hade den drabbade redan fått i sig fel läkemedel. Personen behövde sedan vårdas på Visby lasarett i tre dagar.
Socialförvaltningen har anmält incidenten enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Efter händelsen har medarbetaren som förväxlade medicinen samt arbetsgruppen vidtagit åtgärder för att säkra rutinen vid hantering av läkemedel. Arbetet ska framöver följas upp.
– Utredningen visar att vi har brustit i att säkerställa läkemedelshanteringen, säger medicinskt ansvarig sjuksköterska för socialförvaltningen, Kerstin Ahlqvist.