Det är chefsläkare Gunnar Ramstedt som anmält händelsen till Socialstyrelsen, enligt Lex Maria.
Det var i juli som kvinnan kom till akutmottagningen vid Visby lasarett och hon var då medvetslös. Hon hade en misstänkt förgiftning och hade också eventuellt varit utsatt för misshandel.
Inget gehör
Trots upprepade påpekanden från omvårdnadspersonalen om att patienten var svårt sjuk och behövde omedelbar intensivvård, så fick man enligt anmälan inte gehör för detta. Handläggningstiden på akutrummet blev fem timmar.
När kvinnan lades in för intensivvård utvecklade hon symptom på akut organsvikt. Hon lades i respirator och fick dialys, men tillståndet försämrades och hon avled omkring två dygn senare.
Vårdpersonalens agerande ska nu utredas och vid lasarettet genomför man en egen händelseanalys som väntas bli klar i början av hösten.