Att sätta gps på rullatorn är ett sätt för boende att behålla sin rörelsefrihet samtidigt som personalen kan hålla koll på sina kunder.
Personen hade bott en tid på Attendo och behövde stöd med sina dagliga aktiviteter. Hen hade placerats där på grund av bland annat sviktande minne, men personen hade även nedsatt hörsel och syn. En av skyddsåtgärderna som personen hade var gps på rullatorn, så att personen skulle kunna få behålla sin rörelsefrihet samtidigt som personalen skulle veta var hen höll hus i de fall hen irrade bort sig.
Enligt Attendos utredning har verksamheten rutiner för vilket intervall gps:en ska kollas av, och den aktuella dagen hade en medarbetare sett personen då hen var på sin vanliga promenad, och berättade för den boende att det var dags för kaffe.
Men när personen inte kom till fikat gick en av medarbetarna för att se efter vart hen tagit vägen, och hittade då personen liggandes på asfalten ”med ett stort och djupt jack i huvudet som blödde ymnigt”.
Enligt utredningen var den boende vid tillfället medvetande, och berättade att hen hade ont och mådde illa. När medarbetaren inte kunde få tag på sina kollegor ringdes istället 112, som då uppmanade medarbetaren att tillkalla kollegor i väntan på ambulans.
Efter att fler medarbetare kommit för att hjälpa till fick personalen ringa 112 ännu en gång innan räddningspersonalen förstod att situationen var akut.
Väl på lasarettet verkade läget stabilisera sig och det planerades för hemgång dagen därpå. Men den boendes tillstånd försämrades och hen avled tre dagar senare.
Enligt Attendo saknas rutin för att hålla dörrar låsta dagtid, och lastbryggan ligger i nära anslutning till de gångvägar som finns i närheten. Varför den boende svängt av åt fel håll och hamnat på lastbryggan vet man inte, enligt utredningen. Men någon anledning att göra en lex Sarah-anmälan anser Attendo inte finns, då händelsen klassas som en olycka. Det utredaren dock kan konstatera är bristande följsamhet i rutiner för att följa upp skyddsåtgärder.
En boende på Attendo ramlade från en lastbrygga och avled. Nu beklagar verksamheten händelsen.
Chefen för verksamheten kommenterar händelsen till Helagotland:
– Det är en tragisk olycka och en jobbig händelse för både närstående och medarbetare vid boendet. Äldre som har sitt hem på äldreboende har rörelsefrihet och väljer själva om och när de ska gå ut. Vi har efter händelsen valt att se över vilka dörrar som man kan gå genom för in- och utpassering till boendet.