En äldre kvinna, med bland annat demenssjukdom, ramlade ur sin rullstol på det särskilda boende där hon bor.
Först efter två dygn skickades kvinnan till Visby lasarett för röntgen.
Och det tog hela sex dygn innan det upptäcktes att kvinnan drabbats av fem frakturer i bäckenet.
Den bristande vården och den utdragna tiden innan kvinnan fick hjälp orsakade stort lidande och en försämring av hennes allmäntillstånd.
Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan på det särskilda boendet har därför gjort en så kallad Lex Maria-anmälan till Socialstyrelsen.
Att det tog sådan tid beror enligt anmälan dels på en felaktig bedömning på det särskilda boendet efter fallet, dels på att läkare på röntgenavdelningen först efter datortomografi upptäckte de fem frakturerna.