Händelsen, som har resulterat i två anmälningar till patientnämnden och en utredning om avvikelse i vården, inträffade under hösten då fadern hade bott på vårdboendet endast en kort tid. Dottern har beskrivit flytten som en stor förändring för hennes far, men i anmälan framhåller hon honom som vanligtvis den lugnaste och gladaste personen:
”Jag hade fått indikationer på att det var ett bra boende hos Attendo i xx, och deras hemsida är ju så fin. Nu känner jag bara en så enorm sorg och besvikelse över hur det fungerar på den avdelning som pappa flyttat in på. Han var så glad och pigg men nu ligger han på lasarettet med blödande magsår.”
I anmälan framkommer det att dottern besökte boendet på förmiddagen och fann sin far utan kläder eller täcke, förvirrad och med kramper och smärta från buken. Blod hade runnit från mun och näsa, och dessutom var kudden och bordet vid sängen täckt av mörk, trögflytande och brunaktig vätska efter att han hade kräkts.
Attendos interna utredning visar att mannen hade feber dagen innan händelsen, men att nattens personal av okänd anledning inte kontrollerade hans temperatur igen. När dagpersonalen utförde morgonens omvårdnad vid 9.30 så fann de honom nedblodad och nedkräkt, men i stället för att tvätta honom ren och byta sängkläder så utförde personalen ett covid-test som var positivt, och han lämnades i sitt tillstånd.
Personal försökte under cirka en timmes tid få tag på en läkare via telefon, men under denna tid vidtogs inga åtgärder i väntan på läkarens återkoppling. När dottern anlände en timme senare, var hennes far fortfarande naken och blodig utan täcke.
Ambulans tillkallades först efter dotterns insisterande, och vid ankomst till akuten konstaterades blödande magsår. Händelsen klassificeras som vårdskada, men utredaren anser inte att en anmälan enligt Lex Maria är nödvändig.
Utredningen har bland annat fokuserat på dotterns synpunkt om låg bemanning, vilket dock inte bedöms vara orsaken till vårdskadan. Verksamhetschefen säger å andra sidan i en kommentar till Patientnämnden:
”Det är ingen hemlighet att det just nu är svårt att rekrytera mer vårdpersonal vilket gör att vi hamnar på en lägre personaltäthet än önskat. Vårt fokus ligger nu i att styra omvårdnadspersonal mot den avdelningen som har störst behov.”
De bakomliggande orsakerna som konstaterats är bland annat bristande eller helt utebliven information, och överlämning mellan personalen som också kritiseras för underlåtenhet att utföra grundläggande omvårdnadsåtgärder såsom rengöring och byte av sängkläder.
Utredningen pekar även på erfarenhets- och kompetensbrist hos någon eller några ur personalen.
Marcus Fält är regionchef för Attendo och kommenterar via mejl:
”Först vill jag säga att det är tråkigt att vi inte nått fram fullt ut i dialogen med närstående. Det tar vi med oss. Händelsen är utredd och vi har jobbat vidare med kommunikationen internt för att minimera risken att liknande situation ska uppstå. Verksamheten har i dag den bemanning som behövs för att ge en god och trygg vård och omsorg till de äldre.”
Socialförvaltningens medicinskt ansvariga sjuksköterska har kritiserat utredningen för att innehålla brister och rekommenderat Attendo att genomföra även en Lex Sarah-utredning, vilket bolaget inte anser vara aktuellt.