Det var i fjol som ett allvarligt missförhållande inträffade på ett av regionens vårdboenden och där en brukare förgrep sig sexuellt på en annan brukare. En utredning gjordes utifrån den utsatte brukarens perspektiv, men inte förrän långt senare gjordes en utredning ur förgriparens perspektiv, vilket IVO kritiserat:
”Av dokumentationen framgår att missförhållandet upptäcktes och rapporterades cirka tre månader efter händelsen och utredning inleddes drygt två månader efter rapport, vilket inte kan sägas vara utan dröjsmål. Anmälan inkom sedan till tillsynsmyndigheten nästan åtta månader efter att missförhållandet uppmärksammades, vilket inte är att betrakta som snarast.”
Enligt socialförvaltningens kvalitetschef Öystein Berge är anledningarna till fördröjningen flera:
– Händelsen som inträffade i augusti 2022 har två parter, varav det endast gjordes en avvikelse utifrån denna ena brukarens perspektiv. Under utredningen av denna framkom behov av en utredning utifrån den andra brukarens perspektiv. Hanteringen av avvikelsen var bristande i chefsleden. Utredningen blev inte färdigställd innan utredaren gick på långledighet, och ny utredare fick utses.
En anmälan enligt lex Sarah till IVO görs vid missförhållanden inom socialtjänsten, och innebär att personal är skyldiga att rapportera missförhållanden. Det gäller även om en händelse inneburit påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande.
För sjukvården finns lex Maria, som används av vårdgivare för att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
I båda fallen säger reglerna att missförhållanden eller vårdskador ska anmälas snarast eller skyndsamt till IVO.
Från och med september har socialförvaltningen nya riktlinjer för hantering och utredning enligt lex Sarah, vilket innebär att utredningen ska vara klar inom två månader. Numer har förvaltningen kortat utredningstiderna till rätt nivå, enligt kvalitetschefen.
– Det är en tajt deadline då det kan vara många involverade i en utredning enligt lex Sarah.
Av interna kontroller inom Hälso- och sjukvårdsnämnden framgår att sjukvården har liknande problem i sin verksamhet. Här gäller det vårdavvikelser oaktat om de leder till en anmälan enligt lex Maria eller inte, men som likväl ska utredas skyndsamt för att minimera risken för upprepning.
Hälso- och sjukvårdsnämndens analys visar:
”Tidskrav för internutredningar efterlevs inte fullt ut. Den genomsnittliga tiden från start till avslut av en avvikelse överstiger tiden för när avvikelsen blir förfallen. Det har skett en mycket stor positiv förflyttning det senaste året men kontrollen bedöms som ej godkänd.”
Vad gäller anmälningar enligt lex Maria skriver nämnden att bara ett ärende skickats till IVO under 2023, och där var handläggningstiden från utredningens början till inskickad anmälan åtta veckor.
Anledningarna som hälso- och sjukvårdsnämnden hänvisar till är bland annat personalbrist:
”På grund av att medarbetare har gått till andra uppdrag eller valt att flytta av personliga skäl så har gruppen patientsäkerhetssamordnare inte varit fulltalig delar av året, vilket bedöms ha påverkat handläggningstiderna. Rekrytering är genomförd och gruppen är fulltalig.”
Parallellt pågår nu en upphandling av ett nytt avvikelsehanteringssystem som ska förenkla uppföljning och analys av inträffade vårdskador.