Åtta månader efter storbranden i Salthamn är räddningstjänstens fördjupade olyckrapport färdig, med ris och ros. Den allvarligaste interna kritiken gäller en kraftigt försenad varning, som hade kunnat få ödesdigra konsekvenser.
Räddningsinsatsen inleddes 14.10. Snart upptäcktes en ammoniaktank i byggnaden och 15:03 begärde räddningsledaren att boende inom en kilometers avstånd skulle evakueras.
Tappades bort
Han begärde också, via larmcentralen i Stockholm, ett så kallat VMA, Viktigt meddelande till allmänheten. Det innebär ett ljudlarm och information via radio och tv om vad som sker och om att allmänheten ska hålla sig inomhus med fönster och dörrar stängda. Men inget VMA kom.
Enligt räddningschef Dick Svennefelt tappade larmcentralen bort begäran. Först 18:21, när räddningsledaren insett det och upprepade begäran till larmcentralen, varnades allmänheten.
Hur ser du på det här?
- Med facit i hand spelar det ingen roll, men hade det blivit ett gasutsläpp hade det haft betydelse... säger Dick Svennefelt.
Vad ska ni göra så att det inte upprepas?
- Vi har precis börjat analysera rapporten, men när det gäller den punkten måste det bli så att larmcentralen höjer sin dokumentation.
Nya rutiner
Räddningstjänsten vill också ändra rutinerna för öns deltidsbrandkår. I dagsläget, vid storlarm, åker Visbystyrkan ut med fem man och en släckbil med tre kubikmeter vatten. Därpå rycker deltidsbrandkåren i Visby ut med två höjdbilar. Vid branden i Salthamn körde därefer en tankbil med tio kubik vatten från Fårösund.
Om själva släckinsatsen inte hade avbrutits så tidigt, hade vattnet hunnit ta slut innan påfyllningen kom, konstaterar Dick Svennefelt.
Därför vill utredaren, brandmästare Jonatan Ahdrian, att deltidskåren i Visby framgent tar med en höjdbil och en tankbil - inte två höjdbilar.
Inga rutiner
I rapporten konstateras vidare att liknande olyckor kan förhindras om det finns ett fungerande brandlarm och systematiskt brandskyddsarbete. I Salthamn fanns ingetdera, enligt Dick Svennefelt.
- Vi visste inte ens att det fanns verksamhet i fabriken. Advokaten (se artikeln nedan) skriver att det är vår skyldighet att veta sådant. Det är tvärtom. Det är ägarens skyldighet.
Än så länge finns dock inget lagkrav på att informera om förvaring av ammoniak. Men utredaren och räddningschefen har hopp om ändring. Rapporten är inlämnad till tillsynsmyndigheten länsstyrelsen och kanske kan analysen och dialogen leda till ett förslag om lagändring.
Beröm
På plussidan lyfter rapporten främst att räddningsledaren dels direkt fick en bra dialog med sakkunniga brandingenjörer i Stockholm och dels fick avlastning av en extra räddningsledare, som skötte kommunikationerna under insatsen.