Lex Maria-anmälan efter dödsfall

De fem ordinarie boendeassistenterna hade fått utbildning, men natten då händelsen inträffade var ingen av dem i tjänst. I stället var det vikarier som arbetade. Av denna anledning kontaktades sjuksköterskan av nattpatrullen. Sjuksköterskan hade inte varit hos patienten i fråga tidigare, men har erfarenhet av liknande fall. Vikarierna och sköterskan hjälptes åt med det som behövdes göra och efter det fick boendeassistenterna ett larm som de gav sig iväg på. Av den anledningen blev sjuksköterskan ensam kvar hos patienten. Hon följde den manual som fanns, men när boendeassistenterna sedan kom tillbaka blev de tvungna att kontakta ambulans. Efter detta fördes patienten till lasarettet där denne avled. Nu har en Lex Maria-anmälan upprättats.