Maria Amér menar att man inte kan veta om mannen hade en blodpropp när han kom till vårdcentralen, eftersom det inte utreddes.
– Det är väldigt olyckligt.
Så beskriver Region Gotlands tillförordnade chefläkare Maria Amér händelsen. Regionen har nu själv Lex Maria-anmält det inträffade till Ivo (Inspektionen för vård och omsorg). Som ett led i den processen har man utrett det som skedde och vidtagit åtgärder för att undvika att det upprepas.
– Det som hände var att man muntligen meddelade patienten att den kunde avsluta behandlingen med blodförtunnande medicin. Men av någon anledning så noterades det inte i journalen, berättar Maria Amér.
Några månader senare besökte samma man – som var i 60-årsåldern – en vårdcentral på grund av smärtor i vaden, vilket kan ha varit en blodpropp. Men eftersom han enligt journalen då fortfarande åt blodförtunnande medicin så utreddes det inte vidare. Några veckor senare avled mannen.
– En blodpropp i exempelvis benet kan lossna och sedan fastna igen. I många fall sker det då runt lungorna. Och i det här fallet var det sedan en blodpropp i just lungorna som ledde till dödsfallet, säger Maria Amér.
Det är inte självklart att mannen faktiskt hade en blodpropp när han kom till vårdcentralen. Men eftersom det inte utreddes kan så ha varit fallet.
– I samband med vår utredning har det framgått att vi behöver en ökad tydlighet kring dokumentation. I det här fallet var det en otydlig ordination som kunde tolkas på olika sätt, säger Maria Amér och fortsätter:
– Nu vidtar vi åtgärder för att förhindra att det upprepas, samt informerar i verksamheten om vilka risker en sådan otydlighet kan innebära.
Region Gotland har anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo).
Hur hanterar man den enskilda medarbetaren i ett sådant här fall? Får den extra stöd?
– I första hand är det självklart patienten och dess anhöriga som drabbas. Det råder det inget tvivel om. I andra hand drabbas ju medarbetarna. Vi vill alla göra rätt och gott för patienterna.
Enligt Maria Amér har de anställda som berörs av exempelvis Lex Maria-anmälningar en löpande kommunikation med sina chefer, för att hållas informerade om hur utredningen fortgår.
– Man ska vara medveten om hur ens fall utreds och få ge sin bild av vad det är som har hänt. Det är angeläget att vi tar väl hand om våra medarbetare.