Hemtjänsten hade de där dagarna i november inget planerat besök till mannen förrän den tredje dagen och när de då gick in i lägenheten fann de honom liggande på golvet. De hade ringt någon dag tidigare för att fråga om de kunde komma och städa, utan att det var planerat. När mannen inte svarade, tog de inte reda på varför.
Utredningen säger att incidenten är ett klart Lex Sarah-fall och nu ska ett antal åtgärder vidtas.
Nya rutiner
- Vår bedömning är att man behöver upprätta en rutin för när brukare inte svarar, just vid de tillfällena när man inte har en bokad tid. Det säger Eva Sellberg, chef för utvecklingsenheten.
Hon säger också att det måste till ett säkrare system för hur man för över information när man slutar ett arbetspass. Känner man oro för en brukare måste det finnas fasta rutiner för hur man för över den informationen till dem som kommer efteråt.
Dessutom anser utvecklingsenheten att informationen om Lex Sarah, och om hur man hanterar liknande händelser ständigt måstet hållas levande och uppdaterad.
Gälla hela äldreomsorgen
Nu ska avdelningschefen för äldreomsorgen, Marianne Godin-Luthman, och chefen för den aktuella verksamheten ansvara för att de nya rutinerna införs. De kan också om att gälla hela äldreomsorgen.