Det var när en manlig patient kom in för lunginflammation i juni i fjol, och fick behandling för denna, som han försämrades och senare avled. Efter att ha granskat mannens datajournaler i efterhand, upptäcks att han fått fel ordination av morfin. Det är den ansvarige läkaren som blandat ihop volymenheterna milligram och milliliter vilket medfört en tio gånger för hög dos.
Man kan inte säga om patientens död påskyndats av den felaktiga doseringen. Men Socialstyrelsen har granskat händelsen och kräver att sjukhuset förbättrar sina rutiner för läkemedelshantering.