Säkerhetskulturen på förvaltningen måste ses över. En del av den är tillbudsrapporteringen som visat sig inte fungera som det är tänkt.
Regionens teknikdirektör hade inte nåtts av beskedet att åklagaren lägger ner förundersökningen efter dödsolyckan vid Fridhem förrän Helagotland kontaktade honom. Nu har han själv skrivit och meddelat sina chefer och andra berörda på regionen, men säger samtidigt att beskedet inte innebär ett avslut.
– Det känns väldigt bra då det verkar som att åklagaren inser att det var en olycka som var svår att förutse, och att vi gjort vad vi kunnat för att hantera frågan. Det är skönt att vi har fått ett klarläggande eftersom vi väntat på beskedet, men det här är inte något som är avslutat på långa vägar. Vi behöver bli ännu bättre, och det här är starten på arbetet att förbättra säkerhetskulturen inom våra verksamheter, säger Patric Ramberg.
Han säger att det är saker som framkommit och som verksamheten behöver titta närmare på.
– Det är det här med tillbudsrapporteringen och att det fanns ett rykte kring att vissa saker inträffat tidigare, men som vi inte kunnat se i våra system. Det går inte att tolka på något annat sätt än att rapporteringen av tillbud och risker inte fungerar som de ska.
Vad kan det bero på tror du?
– Vi kommer att titta på vad det kan bero på. En orsak skulle kunna vara att medarbetare inte har tillgång till att rapportera i de systemen ute på fält och måste tillbaka till jobbet för att skriva in det. Då kanske man tänker att man gör det nästa dag och så glöms det bort. En annan skulle kunna vara att det är svårt att rapportera om man gjort något jävligt dumt som man inte vill berätta om för andra, och sånt är ju mänskligt.
Han säger att det har skrivits spaltmeter om sådant här i olika studier, att det är kulturella frågor det handlar om.
– Då ska det arbetas med ur ett kulturellt perspektiv, och därför drar vi igång ett arbete med säkerhetskultur, säger han.
Senast den 15 december ska regionen lämna in sin plan till Arbetsmiljöverket där de beskriver vad de har gjort och vad de planerar göra för att förbättra säkerheten och förhindra fler olyckor.