En boende bad om en Alvedon men fick istället hjärtmedicin av personal. Direkt efter att den boende fått medicinen ska personalen ha insett att det blivit fel. Händelsen inträffade i maj tidigare i år.
Utredningen som gjorts visar att det fanns risk för livshotande arytmi. Den boende ska även ha blivit "mycket orolig och upplevde dödsångest", enligt Region Gotland. Den boende ska ha kontrollerats flera gånger under natten och både sjuksköterska och läkare kontaktades.
Som en konsekvens har två i personalen blivit av med delegering av medicinadministrering. En utbildning med läkemedelsinformation kommer även att hållas för alla i personalen.