Det är hälso- och sjukvårdsförvaltningen på region Gotland som nu självmant lämnar in en så kallad Lex Maria-anmälan.
Detta efter att två äldre personer, en 80-årig kvinna och en 91-årig man, tagit livet av sig.
Enligt chefläkare Gunnar Ramstedt hade pensionärerna haft kontakt med primärvården en kort tid innan de tog livet av sig.
- Det är ett lagkrav att vården granskas, säger Gunnar Ramstedt.
Han säger att det inte var känt för vården att de både pensionärerna var självmordsbenägna.
- Bakomliggande orsaker till självmord är inte alltid uppenbara för omgivningen. När vi utreder frågar vi: hade vi kunnat förstå att den här personen var självmordsnära? Genom att gå igenom händelseförlopp söker vi efter skeden i patientkontakterna där rutiner kan förbättras för att minska risken för liknande händelser, säger Gunnar Ramstedt.