Det är nu nio månader sedan Lucas Jerstedt dog av en överdos, 26 år gammal. Familjens rop på hjälp räckte inte till. Nu hoppas de att det blir ändring inom beroendevården på Gotland.
Hälso- och sjukvården har gjort en lex Maria-anmälan till Ivo eftersom de anser att de brustit när det gäller hanteringen av Lucas ärende. Anmälan kommer hjälpa hälso- och sjukvården att bli bättre. Men socialtjänsten på Gotland har beslutat att inte gå vidare med motsvarande anmälan mot sig själva. Däremot har socialtjänsten gjort internutredning i samband med Lucas död i fjol:
”Utredarens bedömning av händelsen är att berörd personal inom socialtjänsten handlat på skäligt sätt utifrån den information och det ansvar man har vid varje given tidpunkt vid dagen för händelsen.”
Som Lucas anhöriga tidigare berättat är de trötta på att myndigheterna skyller ifrån sig på varandra. Särskilt är de trötta på socialtjänsten som hävdar att de inte gjort något fel trots att de hade informationen om Lucas tidigare överdos och trots att Lucas för personalen uttryckt en vilja att avsluta sitt liv. Men socialtjänsten står fast vid att ansvaret är någon annans eftersom de ”formellt” inte fick information om lägets allvar förrän efter det var för sent.
Maya Heckscher är enhetschef för beroendevården, familjefrid och socialjouren på Region Gotland:
– Det som blir lite knepigt i sådana här sammanhang, oavsett om en enskild människa bryter sekretessen eller inte, är att jag aldrig kommer att gå ut och försvara hur vi har agerat offentligt, eftersom det då blir som någon slags argumentation med de efterlevande som jag tror inte skulle kännas bra för dem. Men händelseförloppet bygger på en mängd olika bedömningar av olika personer vid olika tillfällen, utifrån den information och de förutsättningar som funnits till hands, säger hon och fortsätter:
– Hur det blev är enormt sorgligt, och det finns en massa frågor kring ungdomar och ungdomars droganvändande som är relevanta i sammanhanget. Men händelsen är inget som har gått oss inom beroendevården obemärkt förbi. Vi har så klart tagit den på största allvar och gör vad vi kan för att inget liknande ska hända igen.
Region Gotlands beroendeenhets chef Maya Heckscher.
I utredningen står bland annat:
”Utgången av händelsen är dock mycket olycklig och händelsen hade eventuellt kunnat undvikas genom ett ännu närmare samarbete och kunskapsutbyte mellan olika delar av socialtjänstens verksamheter. Denna bedömning grundar sig i att intervjuer med berörd personal ger bild av att olika riskbedömning gjorts kring brukaren inom olika enheter. Detta till följd av skild kunskap kring vilken risk just denna brukares nyttjande och förändrade användande av narkotiska preparat utgjorde.
En gemensam bild av risker för just denna brukare hade eventuellt kunnat ge annat handlande och då även ett annat utfall.
Avgörande i just denna händelse bedöms dock vara att informationen om brukarens överdos, LOB-anmälan från polisen och LVM-anmälan från hälso- och sjukvården inte formellt nådde socialtjänstens socialsekreterare förrän efter brukaren avlidit.”
Maya Heckscher säger att kommunikationen mellan socialtjänst, psykiatri och hälso- och sjukvård generellt fungerar bra. Läkare har en skyldighet att anmäla om en patient kan antas vara i behov av ett akut omhändertagande enligt LVM (Lagen om vård av missbrukare i vissa fall), men det är socialnämnden som fattar beslutet, vilket de bara får göra i brådskande fall. Annars är det förvaltningsrätten som beslutar om tvångsvård enligt LVM.
Lucas Jerstedt. Född 1995, död 2022.
– Generellt är det den som gör anmälan enligt LVM som också behöver göra bedömningen om vårdbehovet är akut. Därför kombinerar hälso- och sjukvården ofta en skriftlig anmälan med att ringa oss på socialjouren. Men avsändaren måste ta ansvar för att göra bedömningen att det är akut. Men en överdos kan ju också stå för många olika saker, och bedömas på lite olika sätt. Det finns säkert bakomliggande faktorer varför man valde att skicka anmälan med post och inte ringde – men som jag inte kan uttala mig om, säger hon.
Samtidigt är det långt ifrån alla tunga narkomaner som omhändertas enligt LVM, enligt Maya Heckscher.
– Missbruk ser ju hemskt olika ut. Man kan vara tung heroinist och ändå ha ganska god kontroll.
Sprututbytet på Gotland. För närvarande är 20 personer aktuella inom sprututbytet.
På Gotland är för närvarande cirka 20 personer aktuella inom sprututbytet – en verksamhet som finns för att förebygga spridning av smittsamma infektioner bland missbrukare.
Under 2022 fattades 13 beslut om omedelbart omhändertagande enligt 13§ LVM.