När kvinnan efter den planerade operationen tycktes må allt sämre genomfördes en rad undersökningar innan man beslutade att åter operera henne. Det var då man upptäckte att kvinnans tarm perforerats under den första operationen, vilket orsakat tarminnehåll att läcka ut i buken och varpå kvinnan har fått buken infekterad.
Nu är regionen självkritiska och anmäler ärendet till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i en lex Maria-anmälan.
Regionen bedömer att om man varit snabbare till handling så hade kvinnans lidande kunnat minskas avsevärt, och de bestående men hon ådragit sig efter incidenten hade kunnat undvikas eller begränsats.
– Utredning av fallet har visat att fördröjningar i handläggningen av patienten kan ha bidragit till att vårdförloppet blev långt och komplicerat, säger chefsläkare Maria Amér i ett pressmeddelande.
Det har på senare tid rapporterats om liknande fall, där rutinoperationer gått snett och där patienten fått blodförgiftning till följd av att buken fyllts av avföring, vilket i vissa fall har lett till döden.
I maj omkom en 41-årig trebarnsmamma på fastlandet efter en rutinoperation, något som Aftonbladet berättat om. Kvinnan som skulle opereras för endometrios fick precis som den gotländska kvinnan sin tarm perforerad och buken fylld av tarmbakterier. Den 41-åriga kvinnan omkom fyra dagar senare av sepsis, då hennes blod förgiftats av tarmbakterier.
Vid allvarlig vårdskada är vårdgivaren skyldig att anmäla det inträffade till IVO, en så kallad lex Maria-anmälan.