Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) har utrett dessa händelser och anmäler dem nu till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).
– Det här är felhändelser som fick allvarliga konsekvenser för de patienter som drabbades, säger chefläkare Gunnar Ramstedt. Det som skett kan inte göras ogjort, men våra utredningar syftar till att undvika att något liknande händer igen, säger han.
Den första händelsen rör en kvinna i 60-årsåldern som drabbades av hjärtinfarkt. Trots högt blodtryck behandlades hon med propplösande läkemedel (trombolys). Under transport till fastlandssjukhus förlorade kvinnan medvetandet. En påvisad hjärnblödning opererades sedan akut.
HSF skriver:
"Genomförd händelseanalys har påvisat brister i kommunikationen mellan olika vårdinstanser. Det har bland annat lett till beslut att en ”timeout” ska göras innan trombolys påbörjas. Alla skäl till att inte ge behandling utesluts med hjälp av checklista".
Det andra fallet handlar om en man i 70-årsåldern som blev inlagd på Visby lasarett på grund av förmodad läkemedelspåverkan med förvirring och hallucinationer. Mannen hoppade oväntat ut genom fönstret i sitt rum och ådrog sig i fallet hjärnblödning och flera benbrott.
"Internutredning har lett till teknisk översyn av vårdsalarnas fönster så att de inte kan öppnas helt, en utbildning i självmordsförebyggande insatser för all personal i slutenvården och att rutiner för självmordsriskbedömning implementeras i sluten somatisk vård".