Det var under vinter-våren 2008 som mannen tog flera kontakter med sin vårdcentral på Gotland.
Han klagade över andfåddhet och yrselattacker.
Men trots de upprepade kontakterna togs aldrig några blodvärden, och någon bredare utredning gjordes aldrig. Mannen behandlades däremot med nitroglycerin mot misstänkt kärlkramp och vid ett tillfälle röntgades hans lungor, utan att något fel upptäcktes.
Inte förrän patienten påföljande vinter fördes akut i ambulans till Visby lasarett upptäcktes det att hans blodvärden var alarmerande låga. Han hade då magrat bort 18 kilo sedan den första vårdkontakten togs i början av samma år.
På lasarettet konstaterades det att patienten drabbats av tjocktarmscancer, som dessutom spridit sig till lymfkörtlarna.
Mannen opererades, men inom ett år avled han till följd av metastaser.
En av de anmälda läkarna skrev i sitt yttrande till Socialstyrelsen att den dåliga läkarkontinuiteten på vårdcentralen ”säkert bidrog” och att det dessutom var så att man hade fått direktiv att vara sparsamma med provtagningar. Läkaren skriver: ”Det är möjligt att den påbjudna återhållsamheten kring provtagningen gick till överdrift” och att det ”med facit i hand” är möjligt att man hade upptäckt de sjunkande blodvärdena om det gjorts en noggrannare provtagning.
Lägger ansvaret på läkarna
Den andre läkaren menade bland annat att ett krångligt laboratoriesystem gjorde det svårt att få överblick och att detta kunde vara en bidragande orsak till att provtagningen inte blev mer omfattande.
Anmälaren, patientens son, ger för sin del att läkarna rätt i att det nog funnits brister i verksamhetsrutinerna och menar att Region Gotland bär ansvaret för detta och bör kritiseras för det.
Det menar dock inte Region Gotland som också yttrat sig och hävdat att det inga administrativa eller tekniska krångligheter kan ha orsakat bristen på adekvata undersökningar.
Och när Socialstyrelsen nu granskat ärendet finner den att ingenting framkommit som gör att de båda läkarna kan undgå kritik.
De har inte, enligt Socialstyrelsen, utfört sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.