Utredning om en äldre person som blev liggande tre dygn på golvet
En äldre person i Visby blev liggande på golvet i sin lägenhet i tre dygn innan hemtjänsten tog sin in och hittade mannen.
-Dels fattas det rutiner och dels fattas det information, säger Eva Sellberg på social- och omsorgsförvaltningens utvecklingsteam, som lett utredningen.
Inte svarar
-Det fattas rutiner för vad som ska hända när en brukare inte svarar vid obokad tid, och det fattas rutiner för hur information ska förmedlas mellan arbetslagen.
De slutsatserna har nu lämnats över till chefen för äldreomsorgen, Mariann Godin Luthman, som tar på sig sin del av ansvaret.
-Självklart. Men informationsöverföring är komplext. Vi har 1 000 anställda inom hemtjänsten och väldigt många brukare, säger Mariann Godin Luthman.
Utarbeta rutiner
Det är nu upp till äldreomsorgen att utarbeta rutiner. I fallet med brukare som inte svarar när hemtjänstpersonal ringer vid en tidpunkt som inte är bokad för ett besök är det problematiskt.
-Det är vanligt att brukare inte svarar när vi inte har bokat en tid. Många som har hjälp med bara städningen är pigga och är ofta ute och rör sig. Vi kan ju inte ta oss in i deras hem varje gång det inträffar. Det är hela tiden en balansgång mellan trygghet och integritet, säger Mariann Godin Luthman.
Kände oro
Det som gjorde det inträffade speciellt var att en i personalen kände oro, en oro som aldrig resulterade i ett ingripande.
-Vart vänder jag mig om jag känner oro? Vad gör jag? Skriver jag en extra lapp? Det är frågor som vi måste diskutera i nätverket mellan alla verksamhetscheferna i hemtjänsten, säger Mariann Godin Luthman.
När det gäller informationen mellan arbetslagen pågår redan ett förändringsarbete, kallat "Från pärm till skärm", som innebär att information ska digitaliseras.
Också efter det inträffade fanns det brister i agerandet.
Rutinerna följdes inte
Det tog lång tid innan saken anmäldes. Men det berodde inte på brister i rutinerna, utan på att dessa inte följdes.
-Där ska utvecklingsteamet gå ut med mer information till all personal, till chefer och vikarier, om hur man ska hantera avvikelser vid Lex Sarah-händelser, säger Eva Sellberg.
Så jobbar vi med nyheter