I anmälan till Socialstyrelsen står att en patient vid ett äldreboende på Gotland hittades en morgon på badrummet nedkyld och medtagen med tryckmärken på ena sidan och skrapsår på knäna.
Patientens larmmatta, vilken kopplas till boendets övriga larm och utlöses när patienten går på den, larmade vid midnatt och nattpersonalen tittade till patienten strax efter det och igen klockan tre på morgonen.
Vid båda tillfällena låg patienten i sin säng.
I utredningen framkommer oklarheter om hur länge patienten legat på golvet och huruvida larmmattan är tillförlitlig, skriver den medicinskt ansvarige sjuksköterskan i anmälan till Socialstyrelsen.
Patienten tog ingen allvarlig skada av händelsen.