Medarbetare 1 var hos kunden enligt beslut om att hjälpa vederbörande med att ta på stödstrumpor. Dörren öppnades inte vid påringning och hemtjänsten hade inte tillgång till nyckel, ett beslut efter samråd med kund och anhöriga. Medarbetaren åkte vidare, dokumenterade att kunden inte öppnat dörren men följde sedan enligt företaget inte rutinen vidare i händelseförloppet.
Medarbetare 2 åkte nästa morgon enligt schemat till kunden och inte heller då öppnades dörren. En av de anhöriga ringdes då upp och åkte omedelbart till adressen och fann den boende avliden på badrumsgolvet.
En lex Sarah-anmälan har nu lämnats in till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg.