Det var i september som händelsen inträffade. När nattpersonalen började sitt pass berättade dagpersonalen - en timanställd vikarie - om att kvinnan legat i sin säng, fastspänd med ett så kallat positioneringsbälte. Dagpersonalen som skulle vara hos kvinnan, hade i stället sett på tv.
Epileptiska anfall
Kvinnan hade då haft epileptiska anfall var fjärde minut.
Nattpersonalen bedömde att man omedelbart måste kalla in extrapersonal och larmade verksamhetschefen.
Nattpersonalen tog genast bort bältet och turades sedan om under kvällen och natten med att sitta hos kvinnan.
Attendos utredare konstaterar att kvinnan tillsynes inte lidit psykiskt eller fysiskt.
Personalen som ingrep gjorde sin läxa och beskrev händelsen i en rapport. Attendos utredning har skickats till Region Gotland.
Fallet är Lex Sarah-anmält.
Socialdirektör Lena Lager säger att bruket av bälte i sig inte är fel.
- Men bristen består i att man inte hade kvinnan under uppsikt. Bältet används för kvinnans egen säkerhet.
Ingen egen utredning
Regionen har i nuläget ingen anledning att göra någon egen utredning, enligt Lena Lager. Detta eftersom man inte betraktar det som en allvarlig händelse.
- Det här fallet följs förstås av vår handläggare som är väl förtrogen med den det gäller. Jag känner mig trygg med det.
Lena Lager säger också att hennes allmänna uppfattning är Attendo sköter sig bra och att företaget har väl fungerande system för kvalitetssäkring.
Attendos utredning omfattar intervjuer med personalen som jobbade den dagen. Det kom då fram att kvinnan lämnats i sin säng fastspänd i en och en halv timme men att dagpersonalen tittat till henne då och då.
Oklarheter
I utredningen påpekas att det finns oklarheter om skyddsåtgärderna för personer som kan skada sig själva och det råder också oklarheter om hur man får använda bälte i sängen.
Det visade sig också vara oklart om man fick lämna en person ensam som är fastspänd i sin stol eller säng. Skrivna instruktioner är inte tydliga nog, enligt utredningen.
Den timanställda vikarien visste inte exakt vad som gällde utan gjorde som den ordinarie personalen brukade. Det var därför det blev fel.
Attendo noterar att vikarierna får information om vad som gäller på lite olika sätt.
Det kan ske muntligen men också genom att de själva får läsa in sig på dokumenten som styr vad som ska och inte ska göras.
På annan plats i utredningen konstaterar en anställd att man måste spänna fast kvinnan: "Annars får man ingenting gjort".
Ingen engångsföreteelse
Attendos utredning pekar också på att det som nu rapporterats, inte var en engångsföreteelse. En anställd säger sig vara övertygad om att liknande händer då och då medan en kollega säger sig aldrig hört talas om att man använder bälte i sängen.
Presschefen på Attendo, Charlotte Näsström Morén, konstaterar att informationsmissen mellan de anställda är en av de saker som ska åtgärdas.
- Det som hände orsakades av ett informationsproblem och det var en väckarklocka för oss.
- Att använda bälte är i sig inte fel, det är en skyddsåtgärd för kvinnans bästa som också godkänts av läkare. Men man får aldrig lämna en brukare utan uppsikt. Vi ska också ha tydligare regler om när man har skyldighet att ringa in extrapersonal.