Förvaltningen har lex Maria-anmält tre händelser där vård av tre patienter ledde till försämrat psykiskt mående med allvarliga konsekvenser till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
I ett av fallen var det en psykiskt sjuk man i 50-årsåldern som vårdades på Visby lasarett efter en operation. Efter att mannen var färdigbehandlad försämrades mannens psykiska hälsa, och en natt hoppade han ut genom fönstret från sitt patientrum. Han ådrog sig flera frakturer.
I ett annat av de anmälda fallen var det en kvinna i 40-årsåldern som tog sitt liv två veckor efter att hon avbokat ett besök i vården. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen skriver i ett pressmeddelande att kvinnan led av depression, och att hon hade många olika vårdkontakter, men ingen stabil kontinuerlig sådan.
Den tredje händelse som anmälts gäller en kvinna i 20-årsåldern med utvecklingsstörning där man hade svårt att hitta rätt vård och boende för patienten, vilket i längden gjorde att hennes symptom försämrades.
– Dessa tre händelser har påvisat brister i arbetet att samordna vård- och omsorgsinsatser för patienter, säger chefsläkare Gunnar Ramstedt i ett pressmeddelande.
– Genomförda utredningar har lett fram till beslut att rutinerna kring samordnad planering ska förbättras. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och socialförvaltningen ska tillsammans ta fram en handlingsplan med åtgärder. Samarbetet mellan vårdenheterna ska också förbättras, så att patienter får vård med kontinuitet.
Man har även bildat ett psykiatriråd som ska hantera avvikelser kring patientflödet.
Följ Helagotland.se på Facebook för senaste nytt om Gotland – där kan du även kommentera och diskutera våra artiklar.