Den 22 augusti larmades räddningstjänsten till en rökutveckling på Visby lasarett. Branden hade uppstått i en diskmaskin men hann inte sprida sig. Efteråt har det dock riktats kritik mot beredskapen på lasarettet.
En överläkare skrev i en avvikelserapport att personalen inte visste var brandsläckare fanns och att det dröjde för länge innan man larmade SOS Alarm.
LÄS MER: Överläkare riktar skarp kritik efter branden på lasarettet
Larmoperatören hade också svårt att förstå var Visby lasarett är beläget och räddningstjänsten dröjde därför onödigt länge.
– Den här branden kunde ha slutat mycket olyckligt, skriver läkaren.
LÄS MER: SOS Alarm visste inte var Visby lasarett låg
I en slutrapport konstaterar Region Gotland att det var en "rörig situation där ingen riktigt visste vad de skulle göra".
Regionen har nu tagit fram en åtgärdsplan för att komma tillrätta med bristerna. Personalen ska utbildas och uppdateras, fler brandsläckare ska finnas på den aktuella avdelningen. Tjänstemän ska också fortsätta utreda varför problemen med utlarmningen från SOS Alarm uppstod.