I samband med att personer begår självmord utreder sjukvården de fall där personerna i fråga har haft kontakt med vården. Fem av dessa händelser har nu anmälts av Region Gotland själva till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Gemensamt för flera av fallen är att självmordsbedömningen missats genom att inte följas upp eller att de inte blivit av.
– Självmord kan vara en följd av psykisk sjukdom, missbruk, eller båda dessa omständigheter, säger chefläkare Gunnar Ramstedt.
Vid flera av fallen har personerna haft långvariga kontakter med primärvården och psykiatrin. Utredningarna vid dessa fall har bland annat visat på brister vid behandlingsprogram, vårdsamordning, självmordsbedömning samt kontakten mellan primärvården och psykiatrin.
– Risken kan inte helt elimineras men brister i vård och omhändertagande ska alltid åtgärdas. När vi anmäler till IVO får vi hjälp av tillsynsmyndighetens granskning att bedöma om våra åtgärder kan anses vara adekvata, säger Gunnar Ramstedt.
Ett av fallen visar brister då personen inte fick tid hos läkare inom rätt tidsfrist. Vid ett annat fall visades att någon självmordsbedömning aldrig gjordes och något återbesök aldrig blev bokat. Vid ytterligare ett fall fanns brister vid självmordsbedömning, vårdsamordning och läkemedelsföreskrivning.