-Patienten drabbades av en betydande vårdskada som ledde till döden, konstaterar Socialstyrelsen, som ser allvarligt på händelsen.
Efter anmälan enligt Lex Maria ska lasarettet redovisa vad som gjorts för att minska risken för att något liknande inte ska hända igen.
Ramlade på sjukhuset
- Multisjuka patienter som är äldre än 80 år och uppsöker sjukvården utan att få omvårdnad, riskerar att drabbas av vårdskador, noterar Socialstyrelsen.
Den 81 år gamle mannen, som bodde på ett särskilt boende, hade ramlat och slagit sig i höger sida och fördes akut till Visby lasarett sommaren 2010.
Där togs han om hand och röntgades utan att några skador upptäcktes, men fick smärtlindring och lades in för observation.
På avdelningen gick han uppe med rollator när han trillade omkull. Efter fallet klagade han på smärtor i vänster höft, armbåge och axel.
Bristande omvårdnad
En ny röntgenundersökning visade frakturer i både vänsterarmen och den vänstra höften.
Läkarna enades om att operera den gamle, men han klarade inte påfrestningarna.
Efter ingreppet togs han till intensivvårdsavdelningen där han avled.
Socialstyrelsen noterar att mannens fallskada inte dokumenterades, vilket kan bero på att arbetsbelastningen var hög på avdelningen.
Enligt Socialstyrelsen blir risken att drabbas av vårdskador påtaglig om en äldre patient får vänta på läkares bedömning av sjukdomstillståndet.
Vid ansträngda situationer pekar Socialstyrelsen på riskerna med vårdpersonal som inte observerar och bedömer en äldre patient utifrån dennes speciella behov.
- Det kan bero på att vårdpersonalen, oavsett diagnos, inte har tillräcklig kunskap om att hög ålder är en riskfaktor. Ett annat skäl kan vara att rutiner saknas eller inte används på rätt sätt, skriver Socialstyrelsen till chefläkaren vid Visby lasarett.