I september i fjol föll en brukare på ett av Region Gotlands särskilda boenden ur sin säng. Sängen var försedd med en sänggrind som skulle varit uppfälld – men vid tillfället var den inte det. Den personal som var i tjänst vid tillfället missade att fälla upp grinden. En äldre person hittades senare på golvet och fördes med ambulans till Visby lasarett. Denne avled senare på lasarettet.
– Det är en allvarlig händelse och efter den omfattande händelseanalys vi gjort har vi sett saker som verksamheten behöver förändra. Det handlar bland annat om skriftliga rutiner för när sänggrindar ska användas och rutiner för att följa upp att grindarna används, säger Hanna Ogestad, kvalitetschef på socialförvaltningen, i ett pressmeddelande.
I den utredning som gjorts framkommer brister i arbetssätt och rutiner. Brukaren hade den aktuella dagen behov av extra tillsyn men den informationen var inte tydlig. Den personal som skötte om brukaren hade inte fått tillräcklig introduktion på avdelningen. Det saknades också skriftliga rutiner för när sänggrindar ska användas.