En man sökte vård på akutmottagningen på VGiosby lasarett efter att ha svimmat som passagerare under bilfärd.
Han klagade över en kvarvarande tyngdkänsla i bröstet.
I den anmälan som Region Gotland gjort till IVO konstateras att undersökningen på akuten var bristfällig, och mannen skickades hem.
Två dagar senare kontaktar han vårdcentralen och bokas in för läkarbesök tre veckor senare. Han remitteras till röntgen, men remissen skickas tillbaka utan anteckningar eftersom inga nya fynd eller symtom framkommit.
Först en och en halv månad efter händelsen görs en ordentlig undersökning av hans hjärta, och nästan två månader efter händelsen konstateras att han drabbats av hjärtinfarkt. Patienten själv uppger dock att han är helt nöjd med den vård han fått.