Enligt regionens anmälan, som kom in i mitten av april, ska personen ha lidit av depression och vårdades därför inom den gotländska psykiatrin. Patienten ska ha genomfört en antidepressiv behandling men denna hade avslutats.
Vid det sista besöket i den psykiatriska öppenvården ska patienten ha uttryckt att den mådde bättre.
Kort efter det sista besöket rapporterades att personen var försvunnen. Fem veckor senare hittades hen avliden. Personen ska enligt IVO-anmälan ha tagit sitt liv genom förgiftning.
Enligt lex Maria ska vårdgivaren utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.