Bristerna i sjukvårdens hantering av den 18-åriga flickan är omfattande.
Bland annat handlar det om att ett extremt viktigt provsvar blivit liggande helt utan åtgärd i flera dagar innan flickan var bortom räddning.
I början av januari tar 18-åringen för första gången kontakt med vården efter att hon känt sig trött och hängig under hösten. Hon har också svimmat. Då tas inga prover alls.
Lång rad misstag
En månad senare har hon blivit sämre och tar ny kontakt med vården. Då börjar den långa raden av allvarliga misstag som finns beskrivna i händelseanalysen.
Det handlar om brister i information, bröstsmärtor som inte tas på allvar och prover som inte tas.
Den 12 februari hänvisas flickan till en mottagning från laboratoriet där man just tagit det viktiga S-kortisloprovet. Hennes mamma går dit, men blir hänvisad till akuten. Hon får själv rulla dottern i rullstol, men eftersom hon inte hittar tar hon yttervägen.
När hon kommer fram till akuten har ingen fått någon information om att hon är på väg, och personalen vet inte ens om att akutjouren är ställföreträdande i avsaknad av en specialistläkare. Flickan skickas hem med rådet att återkomma om hon blir sämre.
Prov glömdes bort
Dagen efter är S-kortisolprovet klart. Ingen uppmärksammar det. Inget larm går.
Under helgen blir hon ännu sämre, pappan ringer sjukvårdsrådgivningen men där följer man inte beredskapjourens rekommendation. Flickan åker alltså inte till akuten. Fortfarande har ingen uppmärksammat det alarmerande provsvaret.
På måndagsmorgonen hittar pappan sin dotter livlös i hemmet och larmar ambulans. Men då är det för sent, och flickan avlider senare på förmiddagen. Dödsorsaken är akut binjurebarksvikt.
"Fruktansvärd tragisk"
I den händelseanalys som gjorts är listan över misstag lång. En lika omfattande åtgärdsplan har upprättats, och flera av dessa åtgärder har redan vidtagits. I oktober ska sjukvårdsledningen utvärdera resultatet.
– Denna unga kvinnas död är fruktansvärt tragisk. För familjen är det ett oåterkalleligt dråpslag. För berörd personal är det ett svårt nederlag, kommenterade chefläkare Gunnar Ramstedt händelsen när sjukvården gjorde en Lex Maria-anmälan i mars.
Nu säger han:
- Vi gör en händelseanalys för att vi vill hitta de allvarliga bristerna som kan leda till att vi kan förbättra vår organisation. Det är en grundlig utredning som gjorts som vänt och vridit på många stenar och hittar de bakomliggande orsakerna.
- Men det är viktigt för oss att inte bara göra ett åtgärdsprogram, utan också att följa upp det så att det verkligen blir som det var tänkt.