Flickan sökte flera gånger kontakt med vården för trötthet, svimning, kräkningar och huvudvärk. Symptomen blir allt allvarligare, men trots flera vårdbesök missade vårdkedjan att flickan var allvarligt sjuk. En morgon hittade en närstående flickan medvetslös och hon avled av akut binjuresvikt, trots återupplivingsförsök.
LÄS ÄVEN: Flicka dog efter allvarliga vårdmissar
Visby lasarett och sjukvårdsrådgivningen kritiseras nu av Ivo för en rad allvarliga brister. Bland annat konstateras brister i sjukhusets provsvarshantering vilket ledde till fördröjd vård och behandling. Myndigheten bedömer också att den AT-läkare som tog hand om flickan på akutmottagningen underskattade allvaret i hennes tillstånd och att det medicinska omhändertagandet inte var korrekt.
Sjukvårdsrådgivningen 1177 kritiseras för att flickan inte omedelbart uppmanades att uppsöka läkare.
Efter dödsfallet gjorde Region Gotland en lex Maria-anmälan som sedan behandlats av Ivo. Regionen gjorde också en händelseanalys och en åtgärdsplan.
LÄS ÄVEN: Ung kvinnas död anmäls
– Vi gör en händelseanalys för att vi vill hitta de allvarliga bristerna som kan leda till att vi kan förbättra vår organisation. Det är en grundlig utredning som gjorts som vänt och vridit på många stenar och hittar de bakomliggande orsakerna, kommenterade chefläkare Gunnar Ramstedt händelsen i juni 2013.