En boende på Attendo Terra Nova fick föras akut till lasarettet på grund av undernäring och uttorkning. Den boende hade fått akut njursvikt, vilket nu utretts som en allvarlig vårdskada.
Händelsen ska ha inträffat i våras där en person boendes på Attendo Terra Nova fick föras akut till Visby lasarett på grund av undernäring och uttorkning. Där konstaterades akut njursvikt, och nu har Attendo utrett händelsen som bland annat visar att dokumentation saknades gällande bland annat mat- och vätskeregistrering.
Av händelserapporten framgår att en anhörig till den drabbade personen lämnat in ett klagomål någon månad efter händelsen i våras.
Den boende hade tidigare problem med bland annat dålig nattsömn, och en anhörig upplevde personen sederad efter medicinering. Men problemen fortsatte trots läkemedelsjustering.
En tid därefter gjordes anteckningar om att patienten hade täta trängningar men med bara små mängder urin, vilket fick personalen att misstänka urinvägsinfektion. Men provsvaren var negativa.
En vecka senare konstaterades att den boende var undernärd, det efter att personal gjort en så kallad MNA (Mini nutritional assessment) där färre poäng än 17 innebär att personen lider av näringsbrist. Den aktuella patienten hade 7 poäng men trots det fanns inga åtgärder dokumenterade.
Attendo Terra Nova har tidigare fått mycket kritik och intagningsstopp har införts i omgångar.
Ytterligare en vecka senare gjorde en arbetsterapeut bedömningen att patienten behövde hjälp med matning eftersom patienten inte själv tog initiativ till att äta. Men samma natt försämrades patienten med feber, nedsatt medvetande och hög puls. Den boende fick åka akut till Visby lasarett där man konstaterade akut njursvikt troligtvis till följd av undernäring och uttorkning.
När utredaren analyserat och utrett orsakerna bakom händelsen konstateras att det varit svårt att rekrytera sjuksköterskor till verksamheten, vilket gjort att den har bemannats av sjuksköterskor från olika bemanningsföretag:
"Kontinuiteten har blivit lidande och även verksamhetschef har bytts ut så det har inte funnits någon tydlig arbetsledning. Ledningen är numer förstärkt genom att en biträdande verksamhetschef är på plats."
Utredningen visar att Attendo Terra Nova brister vad gäller mat- och vätskeregistrering vid försämrat hälsotillstånd "vilket borde varit en tidig åtgärd".
Som Helagotland tidigare rapporterat har flera intagningsstopp införts på det kritiserade boendet. Det senaste hävdes så sent som i februari i år. Kort därefter beslutades att boendet skulle övergå i regionens regi, och man avbröt den pågående upphandlingen om driften av boendet på Terra Nova.
Öystein Berge, kvalitetschef vid socialförvaltningen inom Region Gotland.
Öystein Berge är kvalitetschef vid socialförvaltningen på Gotland. Han berättar om utvecklingen på Attendo Terra Nova sedan intagningsstoppet hävdes i februari i år:
– Vi följer verksamheten och gör planerade besök. Vi får in färre synpunkter, och vi upplever att synpunkterna tas på allvar av verksamheten och man gör utredningar. Vi jobbar även i dialog med Attendo gällande den planerade verksamhetsövergången.
Linda Bengtsson är presschef på Attendo i Sverige.
Helagotland har sökt chefen för Attendo region syd, Marcus Fält, som hänvisar till Attendos presschef, Linda Bengtsson:
– Vi har efter den händelse som du refererar till förbättrat rutinerna i verksamheten vid introduktionen för nya medarbetare. Verksamheten vid enheten fungerar i dag bra och vi ser bland annat nöjdare närstående som en effekt av de förändringar som gjorts vid enheten under det här året. I dag har vi egna sjuksköterskeresurser vid enheten.