Advokaten och Visbybon Shantu Wahlgren bläddrar igenom handlingarna från Hälso- och sjukvårdsnämnden på Region Gotland, där de bekräftar att hennes lungcancer borde ha upptäckts och utretts tidigare. Vårdskadan är lex Maria-anmäld.
– Det känns skönt, dels att de har tagit allt på allvar och kan erkänna att de har gjort fel och att det har drabbat mig mycket. Psykiskt har det varit väldigt påfrestande, säger Shantu Wahlgren.
I somras berättade hon om feldiagnosen kol och den fördröjda diagnosen för cancer. Sedan artikeln publicerades har hennes omgivning reagerat.
– Folk var jätteledsna. De hade nog inte fattat att det har varit som det har varit, säger Shantu Wahlgren.
En av dem som kontaktade henne var regionens chefläkare Maria Amér.
– Hon ringde mig och sa att det var tråkigt att det hade blivit så här och att det skulle utredas efter min Ivo-anmälan. Och det har de gjort, även om det har tagit sin tid.
Shantu Wahlgren har nu fått besked från Hälso- och sjukvårdsnämnden där det står att "det inträffade inneburit en allvarlig vårdskada, som hade kunnat undvikas". Brevet är undertecknat av Maria Amér.
– När vi gör en utredning av en misstänkt vårdskada går man igenom hela händelseförloppet och identifierar de tillfällen eller situationer när man har frångått de riktlinjer som finns, säger Maria Amér.
I Shantu Wahlgrens utredning finns det sex felhändelser, från att hon träffade läkare första gången till att hon ifrågasatte sin diagnos och att preparaten hon fick inte hjälpte.
– I det här fallet tolkades det som luftvägsinfektion och underliggande lungsjukdom som kunde vara kol, vilket kan vara en rimlig bedömning. Däremot har hon återkommit och behandlingen som erbjöds hade inte full effekt, och då behöver man tänka till och göra en vidare utredning. Det gjordes delvis, men inte helt som man borde ha gjort, fortsätter Maria Amér.
I utredningen står att orsakerna till vårdskadan har varit bristande kunskap, handläggning, analys, rutiner och rapportering. Det finns även en lista på åtgärder som ska vidtas.
– Det de måste göra är att se över vilken kompetens de har. Sedan ser man att det har varit flera hyrläkare som har varit inblandade. De kommer och går och kommer aldrig ta ansvar för det här, säger Shantu Wahlgren och Maria Amér håller delvis med.
– Bristande kontinuitet kan vara en utmaning och kan göra det svårare att se mönster och förlopp lika tydligt som man gör när man träffar samma vårdgivare, säger hon, men tillägger.
– Alla vårdgivare vill sina patienters bästa. Att hitta säkra ruiner och säkra arbetssätt pågår på alla nivåer i vården, men när det har brustit och vi ser att vi har gjort fel finns det en stor ambition att ta till sig lärdomar av det som inträffat, för att minska risken att det ska hända igen.
I regionens utredning och lex Maria-anmälan framgår flera felhändelser. ”I slutändan innebar det för patienten att hon fick en lång väntetid på rätt diagnos”, säger Maria Amér, chefläkare på Region Gotland.
Sammantaget ledde alla felhändelser till att Shantu Wahlgrens cancertumör inte upptäcktes förrän hon sökte akut vård.
– Det är många tillfällen. Jag hade kunnat få den här diagnosen 2018. Jag vet inte hur allt hade varit då och om jag i så fall hade behövt operera bort halva lungan? Sedan har det ändå gått så pass bra som det kan göra, så jag kan inte sitta här och vara ledsen, för nu mår jag bra, säger hon.
Det senaste året har hon kunnat läka.
– När det händer dåliga saker behöver man ta ett djupt andetag för att komma ut på andra sidan, säger Shantu Wahlgren, som efter sin sjukdomsperiod kan andas djupt igen.
– Jag hade en period när jag trodde att jag aldrig skulle bli som vanligt igen och att jag alltid skulle vara rädd för att få tillbaka cancern. Men nu känner jag inte så längre. Jag lever.
”Jag kände att 2024 skulle bli ett bra år. Jag fyller 50 år snart och på ett sätt blev det här beskedet positivt. Att jag kan gå vidare från det här”, säger Shantu Wahlgren, som har fått bekräftat att vården gjorde fel och att det innebar en allvarlig vårdskada när hon fick en försenad cancardiagnos.
