På kylskåpet sitter endast ett fotografi. Det är från en resa till Gran canaria för många, många år sedan.
Sen eftermiddag söndagen den 5 juni 2022. Lucas är sedan många år blandmissbrukare och har tidigare omhändertagits enligt LVM, lag om vård av missbrukare.
Tidigare samma dag vid lunchtid är boendepersonal hemma hos Lucas i hans lägenhet i Slite som tillhandahålls genom beroendeenheten. De får gå in med nyckel eftersom Lucas inte öppnar dörren – och hittar honom utslagen i en märklig position med ansiktet nedåt i soffan.
Enligt socialtjänstens journaler tror personalen initialt att Lucas är avliden, men han är bara väldigt drogpåverkad. Lucas berättar efter en stund om överdosen två dagar tidigare som hade varit dödlig om han inte fått hjälp på akuten, och säger till personalen att ”han är trött på livet och att han inte vill leva”. Men personalen ”uppfattar inte det som akut oro”.
I stället påminner de honom om att han kommer att sägas upp från sin lägenhet på grund av sina återfall. De tar med sig de droger de ser på bordet och lämnar honom därefter igen, ensam i lägenheten. Men innan de går kommer de överens om att de ska ringa honom senare. Lucas lovar att svara.
Mars 2023
Storasyster My Jerstedt och mamma Sofie Björkman sitter i en lägenhet med påskpynt och uppdukade hallongrottor. Påskpyntet är hemmagjorda uppsättningar och buketter av plastblommor till Lucas grav. Och till Lucas pappa Patricks grav, som ligger ett stenkast från Lucas. Uppsättningarna funkar som terapiarbete för mamma Sofie.
– Det går inte att ha levande blommor på gravarna. Rådjuren tar dem, säger hon.
Hallongrottorna påminner även de om Lucas. Hans favoritkakor.
– Han älskade dem när han var liten, och till hans årsdagar brukade jag baka egna. En gång åt han så många att han spydde, säger mamma Sofie.
Den 5 juni 2022 förlorade mamma Sofie Björkman sin son, och My Jerstedt sin lillebror Lucas Jerstedt i en överdos.
Det har gått nio månader sedan hennes son försvann från henne för gott. Och det har gått tio år sedan Mys och Lucas pappa Patrick hängde sig själv i lägenheten. Men den här familjens tragedier började långt, långt tidigare. Vi kommer till det, men först nutid.
I skrivande stund utreder Ivo, Inspektionen för vård och omsorg en anmälan mot hälso- och sjukvårdsförvaltningen som storasyster My skickat in. Hon har anmält både hälso- och sjukvården och socialförvaltningen för bristande hantering i fallet med hennes lillebror Lucas. Nyligen beslutade dessutom hälso- och sjukvårdförvaltningen att upprätta en lex Maria-anmälan med anledning av händelsen. Två gånger har My anmält socialförvaltningen, men anmälningarna har lagts ned.
Storasyster My Jerstedt har anmält både hälso- och sjukvården och socialtjänsten på Gotland. Hon ifrågasätter hur de agerat, och hoppas att det sker en utveckling så att inga andra anhöriga ska behöva genomlida samma saker som de fått genomlida.
Socialförvaltningen anser förvisso att ”utgången av händelsen är mycket olycklig och händelsen hade eventuellt kunnat undvikas genom ett ännu närmare samarbete och kunskapsutbyte mellan olika delar av socialtjänstens verksamheter.” Men de tycker inte felen är så allvarliga att de bör göra en lex Sarah-anmälan. Så vad var det egentligen som hände den där söndagen i juni?
Lucas har flera gånger tidigare varit omhändertagen enligt LVM. Socialtjänsten är fullt medvetna om Lucas blandmissbruk, och är också medvetna om att när han återfaller i missbruk efter perioder av nykterhet, så återfaller han hårt och snabbt:
”Socialtjänstens uppfattning är att när brukaren återfaller i beroende så är det allvarligt och som myndighet har man alltid varit beredd att snabbt sätta in insatser, ibland med stöd av tvångslagstiftning.”
– Det var det första socialtjänsten sade till oss efter att Lucas hade dött. Att de visste att Lucas blandar mycket, och att det går väldigt fort när han återfaller. Jaha de visste det!? Och ändå tyckte de inte det var akut? Jag har flera papper här på tidigare incidenter. På ett hjärtstopp han haft tidigare efter en överdos på fentanyl. Som tur var fanns en kompis i närheten som kunde hjärt-lungräddning den gången, säger mamma Sofie.
På diplomet från mellanstadiet står: ”Du är en toppenkille! Du är en jättesnäll kille som alltid har ett schysst sätt mot dina kamrater. Du är en superduktig crossförare och en hejare på motorcyklar. Fortsätt att vara den du är och ha ett riktigt skönt sommarlov! Lycka till i 7:an och i resten av livet!”
Lucas gick på LARO-behandling, det vill säga läkemedelsbaserad behandling vid opioidberoende, där medicineringen består av narkotika.
På torsdagen den 2 juni, alltså tre dagar före Lucas död, gör hans arbetsgivare en orosanmälan då Lucas kommit kraftigt påverkad till arbetet. Anmälan görs till regionens beroendemottagning som vidarebefordrar orosanmälan till socialsekreteraren på beroendeenhetens vuxengrupp som i sin tur pratar med boendesociala gruppen som skickar ut personal till Lucas lägenhet:
”Lucas var helt väck vid hembesöket. Lägenheten sägs upp...//...Samordnare XX kommer att lämna till personal som besöker Lucas i helgen att informera att han är uppsagd från den dagen och att han har en månads uppsägningstid.”
Senare på torsdagskvällen den 2 juni tar Lucas en överdos på Max i Visby, och förs akut av polisen till lasarettet där sjukvården gör bedömningen att dosen skulle varit dödlig om han ej omedelbart fått motgift på akuten. Polisen gör en LOB-anmälan, och läkaren fattar beslut om LVM. Men i stället för att ringa socialjouren så att de direkt kan hämta Lucas för ett akut omhändertagande så lägger läkaren beslutet i ett kuvert på posten. Kuvertet når socialtjänsten två dagar efter Lucas död. Polisens beslut om LOB registreras hos socialtjänsten först en vecka efter Lucas död.
Lucas Jerstedt. Född 1995, död 2022.
Lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM)
6 §, 2 st. En läkare skall genast göra anmälan till socialnämnden, om han eller hon i sin verksamhet kommer i kontakt med någon som kan antas vara i behov av omedelbart omhändertagande enligt 13 § eller vård enligt denna lag och läkaren bedömer att denne inte kan beredas tillfredsställande vård eller behandling genom läkarens egen försorg eller i övrigt inom hälso- och sjukvården. Lag (2005:467).
– De skyller på varandra. I socialjourens utredning står det ju att Lucas berättat om överdosen samma dag som de är hos honom, alltså samma dag som han dör. Det står också att Lucas berättat att han inte längre vill leva. Men boendepersonalen tycker inte det är akut. Socialtjänsten lägger skulden på sjukvården för att de inte fick in läkarens beslut om LVM förrän efter Lucas död. Men socialtjänsten valde att lämna Lucas i lägenheten efter att de sagt att han inte kommer få bo kvar där, trots vetskapen om det som hänt bara dagar innan, och trots Lucas ord om att han inte längre vill leva, säger My.
Hon vet att anmälningarna till Ivo inte får Lucas tillbaka. Men något måste väl vara fel på det system som finns i dag? Går det att förhindra att något liknande sker igen?
Det är nu nio månader sedan Lucas Jerstedt dog av en överdos, 26 år gammal. Familjens rop på hjälp räckte inte till. Nu hoppas de att det blir ändring inom beroendevården på Gotland.
Av socialtjänstens internutredning efter Lucas död framkommer att socialtjänstens olika verksamheter gör olika bedömningar vad gäller risker vid droganvändande. Även om drogen är densamma.
Del 2: Missbruket tog fart efter pappans självmord
Del 3: Överläkaren: ”Samarbetsproblem mellan sjukvård och socialtjänst
Del 4: Socialtjänsten anser inte att de gjorde något fel när Lucas dog